医疗零售化的另一面：远程医疗和零售诊所的药物滥用

　　随着美国支付方控费压力的增强，医疗零售化的趋势日益增强。医疗零售化主要是满足三点：在高免赔保险下用户对医疗服务价格的敏感，保险公司希望用更便宜的医疗服务替代急诊室等昂贵服务，以及价值医疗下的医院的院内服务转化到院外。

　　不过，虽然零售医疗确实在服务领域推动了医疗费用的有限下降，但却在另一个方面带来了严峻的挑战，不仅会减弱控费的效果，更关键的是对病人造成了可能的损害。

　　根据医学杂志《JAMA Internal Medicine》最新的一项调研显示，美国主要的医疗零售化产物——应急医疗中心(Urgent care)在抗生素的滥用上远超普通的医疗机构。应急医疗中心的门诊抗生素使用率是普通医疗门诊的5倍多，是急诊室的3倍，与快速诊所基本持平。而在这其中，不适当的抗生素使用率也是应急医疗中心最高，是普通门诊的将近3倍，急诊室的将近2倍和快速诊所的3倍。

　　值得注意的是，同样为医疗零售化的产物，快速诊所的不适当的抗生素使用率要远比应急医疗中心低。其中主要的原因是快速诊所覆盖的疾病种类要少很多，比如CVS的分钟诊所只看15种疾病，这限制了其乱开抗生素的可能性。同时，由于快速诊所的市场更集中，大型连锁机构对抗生素的使用管理更为严格。

　　这项调研是美国疾控中心(CDC)和著名的调研机构Pew research共同发起的，从2014年商业医疗保险的理赔数据中调取了1.56亿份的门诊档案，所有的用户全部是团险用户，不存在逆选择问题。

　　无独有偶，在2015年的兰德公司的一份调研报告中显示，虽然远程问诊的处方开具比例在线下和线上是一致的，但远程问诊使用抗生素的比例并不比线下的诊断低。线上开具的更多的是广谱抗生素，这是源于医生对病人的情况不是特别了解。这组调查的样本来自1725个使用Teladoc的病人和64099个在线下的病人对比。在广泛使用广谱抗生素的情况下，远程问诊很容易导致药物的滥用，反倒可能会推高医疗费用。这是因为在针对某些特定疾病的时候，广谱没有窄谱有针对性，这导致用户使用更多剂量的药物。

　　因此，在医疗服务的可及性增强之后，服务的滥用是不可避免的问题，这在JAMA的调研报告中也得到了印证。很多病人的症状很轻微，但由于可及性得到了提升，他们会将这类门诊作为获取处方药的一种手段，直接就要求医生开具抗生素。如果医生不能满足他们的需求，他们就会进行投诉，或者直接在类似Yelp这类点评网站评论，从而对医疗机构造成负面影响。这也是医疗零售化带来的主要的不良后果之一。

　　在Health Affairs于2017年根据30万份远程问诊的商保理赔数据所进行的分析中也得出了类似的结论。Health Affairs发现只有12%的病人是使用远程来替代原先的线下门诊，高达88%的用户是新增的需求，即这些需求是因为可及性提高之后所新增的。这与应急医疗中心遇到的问题是一致的。

　　医疗零售化最大的问题是医患关系陌生导致的。由于不能像家庭医生那样，病人和医生之间完全陌生，这导致医生不能很好的了解病人，这推动了他们使用抗生素的意愿。同时，由于病人对医生不熟悉，也很难接受医生不使用抗生素治疗的建议。虽然应急医疗中心有助于控费和提高医疗服务的可及性，但这导致其成为抗生素获取的重要途径，并不利于病人的健康，从长远来看也对应急医疗中心的发展会形成一定的损害。这是因为价值医疗实施之后，支付方和医院更需要院外的服务来提升病人的治疗效果。如果应急医疗中心这一主要的院外服务不能真正有效控制并提升院外服务的实际效果，医院和支付方对其的压力就会逐渐增强，应急医疗中心自身也很难在像之前那样进行大规模的扩张。

　　面对抗生素滥用的风险，仅仅依靠行业自律和医生的劝说是不够的，核心还是依靠支付方对相关需求的引导。支付方可能会基于临床路径来修订支付规则并在理赔的过程中进行严格的审核。

　　从中国市场来看，医疗服务的可及性一向很强，大部分基层医疗机构本身就是用户获取处方药的直接通道。随着强基层的发展，基层药品目录扩容，用户可以更容易获取类似各类药物，这也会让病人暴露在更多的药物滥用风险中。而远程问诊虽然在中国的发展还比较缓慢，但同样也会造成同样的风险。

　　因此，医疗零售化一方面确实带来了可及性的提升，但另一方面却引发了药物的滥用，这需要政府、支付方和服务方共同努力去革除其自身的弊端。